Q1.あなたがお住いの地域で改善して欲しいことは何ですか？（複数選択可）(必須) 通学路の安全埼玉高速鉄道料金水道料金防犯（街灯設置等）道路整備ゴミ問題学校教育費（給食費等）病院の時間その他 その他をご選択された方は具体的にお聞かせください(任意)
Q2.あなたが一番関心のある政治課題は何ですか？（複数選択可）(必須) 子育て支援高齢者介護支援子育て支援（育児費用助成）雇用安定障がい者支援市県民税経済食料の安全防災地域医療道路整備その他 その他をご選択された方は具体的にお聞かせください(任意)
Q3.あなたの支持政党はありますか？(必須) あるなし あるをご選択された方は支持政党をお聞かせください(任意)
Q4.ポスター掲示の可否(必須) 掲示許可掲示不可 ※ポスター掲示をご許可いただける場合、テープなどの粘着物や針金等で固定するため、多少の跡が残ることがあることをご理解の上、刑事の許可をいただくことをご了承ください。ポスター掲示をご協力いただける場合は掲示許可にチェックをお願いいたします。
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